JAKARTA - Industri asuransi kesehatan menghadapi sejumlah tantangan untuk tetap seimbang antara pendapatan premi dan klaim yang dibayarkan. 

Hal ini penting untuk menjaga kelangsungan operasional perusahaan asuransi dalam jangka panjang. Menurut Asosiasi Asuransi Jiwa Indonesia (AAJI), ada berbagai cara yang bisa dilakukan oleh perusahaan asuransi jiwa untuk mengelola rasio klaim dengan lebih efisien. 

Salah satunya adalah melalui penguatan manajemen risiko, penyesuaian desain produk, dan peningkatan kolaborasi dengan penyedia layanan kesehatan.

Emira E. Oepangat, Direktur Eksekutif AAJI, menjelaskan bahwa perusahaan asuransi harus memiliki pendekatan yang hati-hati dalam mengelola klaim. 

Beberapa langkah yang bisa diambil termasuk pengelolaan jaringan fasilitas kesehatan yang lebih baik, penerapan managed care, serta pengawasan terhadap utilisasi layanan medis. Ini untuk memastikan bahwa layanan yang diberikan sesuai dengan indikasi medis yang tepat dan tidak menimbulkan pemborosan biaya.

Pendekatan Managed Care untuk Mengendalikan Klaim

Salah satu strategi utama yang diajukan AAJI adalah penerapan managed care. Pendekatan ini memastikan bahwa penggunaan layanan medis dilakukan secara efisien dan sesuai dengan kebutuhan klinis pasien. 

Dalam hal ini, manajemen klaim yang berbasis pada clinical pathway dan evidence-based medicine bisa membantu menilai apakah tindakan medis yang dilakukan benar-benar diperlukan atau hanya pemborosan.

Dengan menerapkan sistem tersebut, perusahaan asuransi kesehatan dapat menghindari risiko klaim yang berlebihan, yang pada gilirannya dapat mempengaruhi rasio klaim perusahaan. Dengan pemanfaatan data digital dan teknologi, perusahaan asuransi akan lebih mudah untuk memonitor dan mengevaluasi klaim dengan lebih akurat dan objektif.

Emira mengungkapkan bahwa rasio klaim yang seimbang dengan pendapatan premi dan dapat dikelola dengan baik akan menciptakan keberlanjutan jangka panjang bagi perusahaan asuransi.

 Rasio klaim yang terjaga dengan baik memastikan bahwa perusahaan dapat memenuhi kewajiban klaim kepada pemegang polis sambil tetap menjaga kesehatan keuangan perusahaan.

Pengelolaan Klaim Berdasarkan Evidence-Based Medicine

Salah satu elemen penting dalam pengelolaan klaim yang efisien adalah penggunaan evidence-based medicine (EBM) atau kedokteran berbasis bukti. EBM mengacu pada penggunaan bukti klinis yang tersedia untuk menentukan pengobatan atau tindakan medis yang tepat bagi pasien. Dalam konteks asuransi, hal ini membantu perusahaan asuransi untuk memastikan bahwa tindakan medis yang dibiayai benar-benar sesuai dengan kebutuhan medis pasien.

Emira menekankan bahwa pengelolaan klaim harus berbasis pada EBM, bukan semata-mata berdasarkan kebijakan standar atau keinginan pasien. Dengan demikian, klaim yang dibayarkan oleh perusahaan asuransi akan lebih terukur dan sesuai dengan praktik medis yang sudah terbukti efektif.

Meningkatkan Kolaborasi dengan Penyedia Layanan Kesehatan

Selain pengelolaan klaim dan penggunaan EBM, AAJI juga menekankan pentingnya kolaborasi yang lebih erat antara perusahaan asuransi jiwa dan penyedia layanan kesehatan. Dengan bekerja sama lebih dekat, kedua belah pihak dapat mengelola klaim dengan lebih transparan dan efektif.

"Pengelolaan klaim yang berbasis pada clinical pathway akan lebih efektif jika didukung dengan kerjasama yang baik antara asuransi dan penyedia layanan medis," ujar Emira. 

Dalam hal ini, perusahaan asuransi dan rumah sakit atau fasilitas kesehatan lainnya perlu memastikan bahwa pasien mendapat perawatan yang tepat sesuai dengan kebutuhannya, bukan berdasarkan jumlah layanan yang diberikan.

Kolaborasi ini juga mencakup pemantauan terhadap penggunaan layanan medis secara cermat, yang memungkinkan perusahaan asuransi untuk memastikan bahwa klaim yang diajukan sesuai dengan layanan yang dibutuhkan dan tidak melebihi batas yang ditentukan oleh kebijakan perusahaan.

Inflasi Medis Sebagai Tantangan dalam Menjaga Rasio Klaim

Inflasi medis adalah faktor lain yang memengaruhi pergerakan rasio klaim asuransi kesehatan. Kenaikan harga obat-obatan, alat kesehatan, dan biaya perawatan medis lainnya sering kali mempengaruhi klaim yang diajukan oleh pemegang polis. 

Hal ini tentunya menjadi tantangan besar bagi perusahaan asuransi dalam mengelola rasio klaim yang sehat.

Namun, AAJI tetap optimis bahwa sektor asuransi kesehatan memiliki prospek yang baik pada 2026, terutama didorong oleh pertumbuhan segmen asuransi kesehatan perorangan yang terus meningkat. 

Tren peningkatan jumlah tertanggung ini menjadi indikasi positif, yang menunjukkan bahwa masyarakat semakin memahami pentingnya memiliki perlindungan asuransi kesehatan.

Regulasi Baru untuk Penguatan Ekosistem Asuransi Kesehatan

Salah satu faktor yang memberikan optimisme terhadap industri asuransi kesehatan adalah terbitnya POJK No. 36 Tahun 2025 tentang Penguatan Ekosistem Asuransi Kesehatan. 

Regulasi ini dipandang sebagai langkah penting dalam menjaga keberlanjutan industri asuransi kesehatan di Indonesia. Dengan regulasi ini, diharapkan pengelolaan risiko dalam industri asuransi kesehatan dapat lebih bijaksana, serta memberikan ruang bagi pengendalian biaya layanan medis yang lebih ketat.

Emira berharap bahwa penguatan regulasi ini dapat meningkatkan transparansi, memberikan perlindungan yang lebih baik kepada konsumen, dan memfasilitasi pengelolaan klaim dengan lebih efisien. "Dengan ekosistem yang sehat dan terintegrasi, asuransi kesehatan akan dapat tumbuh secara berkelanjutan dan memberikan manfaat optimal bagi nasabah," ujarnya.

Pengawasan Klaim oleh OJK

Otoritas Jasa Keuangan (OJK) terus memantau perkembangan industri asuransi, terutama terkait dengan rasio klaim yang dianggap penting untuk keberlanjutan industri.

Kepala Eksekutif Pengawas Perasuransian, Penjaminan, dan Dana Pensiun OJK, Ogi Prastomiyono, menegaskan pentingnya penguatan manajemen risiko dan pencadangan yang memadai untuk menjaga kualitas layanan dan keberlanjutan industri asuransi.

Menurut data OJK, rasio klaim asuransi kesehatan pada November 2025 tercatat sebesar 71,66%. Dengan demikian, OJK terus mendorong perusahaan asuransi untuk memperkuat manajemen risiko dan memastikan bahwa pencadangan klaim memadai agar kinerja industri tetap terjaga.

Menjaga Rasio Klaim yang Seimbang untuk Keberlanjutan Industri

Secara keseluruhan, pengelolaan rasio klaim yang wajar dan berkelanjutan menjadi kunci bagi perusahaan asuransi kesehatan untuk tetap tumbuh dan memberikan perlindungan yang optimal bagi nasabah. 

Dengan menerapkan manajemen risiko yang lebih baik, kolaborasi yang erat dengan penyedia layanan kesehatan, serta pemanfaatan teknologi dan data yang lebih canggih, industri asuransi kesehatan Indonesia memiliki peluang untuk berkembang lebih pesat dalam menghadapi tantangan masa depan.